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                  上頸椎損傷分類及治療方案選擇

                  | 作者: | 閱讀 1242 次 | 2017年06月19日 05:17 | 字體 [大] [小]

                  上頸椎是指枕、寰、樞三者的組合體,又稱為枕頸段,位于脊柱的頂端,當外傷時必然成為暴力最為集中的作用點。嚴重上頸椎損傷多因波及頸髓或延髓而死于現場,其實際發生率在頸椎外傷中遠高于臨床報道的3%~4%。損傷程度稍輕的患者多處于不穩定狀態,為其后的搶救、后送和治療帶來一系列困難。
                  上頸椎損傷的診斷目前已無困難,并可依據致傷機制、臨床檢查及影像學所見加以分類和分型;再依據分型確定其穩定性、致傷程度和預后初判,在此基礎上及早制訂治療預案并及早實施。上頸椎損傷的治療遠較脊柱其他部位損傷更為復雜,不僅差別大,要求高,而且需視病情變化而隨時加以調整,甚至重新制訂治療計劃,F就目前較為常用的上頸椎分類(型)及其治療方法選擇加以闡述。
                  寰椎損傷分類(型)及治療方案
                  寰枕關節損傷 嚴重者多現場死亡,因此來院者較少。生存者主要表現為四肢癱、生命中樞危象及顱腦損傷。一般分為:I型前脫位、Ⅱ型縱向脫位和Ⅲ型后脫位。輕型可非手術治療。不穩定型者多行枕頸融合術,包括大塊植骨鈦纜、鋼絲固定、碎骨塊植骨、枕骨骨瓣翻轉及自體髂骨移植等,目前以枕頸間Cervifx固定系統更為多選。
                  寰椎骨折 占上頸椎損傷的l/4左右,分為寰椎后弓骨折、側塊骨折、前后弓骨折(Jefferson型骨折)、前結節骨折及橫突骨折。目前,臨床醫師將寰椎橫韌帶是否斷裂作為早期手術干預的重要指征。對于橫韌帶未斷裂相對穩定型骨折,多采取顱骨牽引、Halo—vest外固定架等非手術治療;對于不穩定型者則主張手術,多采用寰樞椎固定術和枕頸融合術。對于設備與技術無困難者,直接選用寰椎螺釘內固定術更為理想。但對于伴有寰椎側后方溝環變異者,在診治上應提高注意力,以防誤傷V~Ⅲ段椎動脈,尤其對于后弓窄小患者,黃大耿等建議用鉤釘技術固定,較釘棒更為安全。
                  寰椎橫韌帶損傷 可分為兩型四類:I型指寰椎橫韌帶體部斷裂,其中橫韌帶中部斷裂為Ia型,在橫韌帶一側止點處斷裂屬于Ib型;Ⅱ型指寰椎橫韌帶在止點處與側塊分離者,Ⅱa型為側塊粉碎性骨折,Ⅱb型則指橫韌帶從一側骨性止點上撕脫者。I型者有絕對的手術適應證,通常行寰樞椎融合術(Gallie術或Brooks術);亦可試用人工寰齒關節和“半關節”,以求恢復或重建寰齒關節的旋轉活動,但目前仍然處于探索階段。Ⅱ型損傷非手術治療的成功率較高,Ⅱa型多采用單純復位固定寰椎;非手術療法失敗者,則需手術治療,尤其是合并齒狀突骨折者,多需要通過手術獲取穩定。
                  視寰椎橫韌帶的損傷情況選擇相應的治療方案。部分斷裂者可采用非手術治療。如橫韌帶斷裂、頸椎間隙≥5mm或非手術治療中發現該間隙增加,則主張早期手術,仍以Gallie術、Brooks術及椎板夾固定術多用。對于伴有齒狀突骨折者,可行后路經關節寰樞椎固定術或前路寰樞椎融合術。單純寰樞椎半脫位多為旋轉半脫位,宜采用非手術治療,包括早期急診手法復位后頜枕牽引,定期影像學檢查確認復位的情況,2~3周后換用頭一頸一胸石膏固定。
                  對于合并神經損傷者,多需行后路復位固定術,術式包括Gallie術、Brooks術、Halifax椎板夾或經關節突螺釘Magerl術。為最大限度減少手術風險,目前推薦安全、有效、微創前路經皮三釘固定術,尤其適用于伴多發傷的老年患者。
                  齒狀突骨折分類(型)及治療方案
                  臨床上將其分為I型(尖部斜形骨折)、Ⅱ型(齒狀突腰部骨折,如骨折線處呈粉碎骨折狀,則為IIa型)和Ⅲ型(經齒突基底部骨折)。I型、Ⅲ型及Ⅱ型骨折中無移位者,均可選用頸托、Halo—vest外固定架、頭一頸一胸石膏固定等非手術療法;有移位的Ⅱ型骨折和Ⅱa型骨折及延遲愈合的Ⅲ型骨折,尤其伴移位和成角者均應及早手術干預。術式分為寰樞椎固定術和枕頸融合術兩類,后者術式較多的,包括CD、Cervifx和Axis等,因術后頸椎活動度受限及其穩定性較差目前已少用。頸前路齒狀突螺釘內固定術可最大限度保存頭頸部正常生理活動范圍而被推薦。
                  但矢狀面呈斜形骨折者,因加壓螺釘易導致斷端位移引發C1-2脫位而不宜選用。亦有學者主張將改良的Magerl術和Gallic術或Brooks術聯合應用,其固定力量分布均衡、穩定性佳,為骨性融合提供良好的生物力學環境。但鋼絲技術存在椎管內損傷脊髓的風險,改用Halifax或Apofix椎板夾則可避免。椎板夾技術能控制傷椎節的屈伸、側屈及旋轉等多向異常運動,在患者寰樞椎后部結構完整狀態下屈頸時,具有抗張力作用,伸頸時植骨塊則起抗壓力作用。但對于寰樞后結構受損者,則可選用Magerl術和寰樞椎椎弓根螺釘固定術,可有效控制寰樞椎旋轉、屈曲及保持水平穩定,已被視為一種良好的融合技術。
                  樞椎骨折分類(型)及治療方案
                  可分為椎弓骨折和椎體骨折。椎體骨折又分為冠狀面骨折、矢狀面骨折、水平面骨折三型。單純椎體骨折在有效的牽引制動下均可治愈,而椎弓骨折術因穩定性差應盡力防止繼發損傷;C2-3間移位>6mm、復位困難或伴有其他損傷者多需手術。Ⅲ型骨折線通過椎弓,如伴有不穩定或神經損傷者,可行后路C1-3或C1-2雙側斜形鋼絲固定術,亦可行前路C2-3融合固定術,或采用Judet頸后路椎弓根螺釘固定術以促進椎弓的愈合。對于直接經椎弓根內固定術,由于難以對抗頸椎屈伸活動時骨折端的位移應引起注意?傊,凡累及寰樞關節致C2-3不穩定者,手術治療有助于降低截癱的發生率、減少醫療費用和促進術后恢復。
                  上頸椎損傷治療的基本方法是牽引、制動、復位和固定等,神經損傷和椎體不穩定是決定手術與否的判斷標準。臨床上,骨科醫師需詳細詢問患者的病史,進行全面體檢和影像學檢查,并酌情盡早外科干預,以達到挽救生命、減少后遺癥和早日康復的目的。但術野深在,多需在透視下完成,術中、術后應盡力避免誤傷和各種意外。
                  展望
                  寰樞損傷在20世紀80年代前尚被視為手術禁區。隨著醫療技術的發展和當前全國急救水平的不斷提高,對上頸椎損傷的治療已經得到極大進步,患者的生存率不斷得到提高。在當前學科發展的大背景下,我們要充分利用新材料、新工藝設計出新的術式和受損組織置換物,也可開發機器人技術,以便在狹小的枕頸段設計出更為安全有效的新技術,從而促使我國的枕頸外科從當前世界先進水平行列上升至世界領先水平。
                  來源:中華創傷雜志2017年4月第33卷第4期
                   徐州錦昊電子科技有限公司自2010年成立以來,一直專注于動態心電圖(Holter)的研發和制造。經過多年的努力耕耘,錦昊已成為中國最具競爭力的動態心電圖專業制造商以及國家級高新技術企業。更多了解可咨詢電話:0516-87799771 87870266

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